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Nueva Constitución y derecho a la salud: precisemos la discusión

“El sistema de seguro de salud chileno, desde la creación de las Isapre en 1981, constituye una situación anómala en el contexto internacional”, enfatiza en esta columna de opinión el director de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Chile, Óscar Arteaga. En el artículo, publicado por El Mostrador, el académico destaca que “la decisión de la Convención Constitucional respecto del derecho a la salud nos abre la oportunidad para avanzar en la construcción de un sistema de salud que contribuye a la cohesión social, terminando con un acceso determinado por el nivel socioeconómico de las personas”.

El día martes 19 de abril de 2022, el pleno de la Convención Constitucional aprobó el articulado que establece el derecho a la salud que será incluido en la propuesta de Nueva Constitución que se someterá a referéndum el día 4 de septiembre. En los incisos del artículo aprobado, se establece un Sistema Nacional de Salud de carácter universal, público e integrado, el que será financiado a través de las rentas generales de la nación y, adicionalmente, de cotizaciones de trabajadores/as y empleadores/as para aportar solidariamente al financiamiento del sistema. Se establece también que la ley determinará el órgano público encargado de la administración del conjunto de los fondos del sistema. Si bien lo que hace el pronunciamiento de la Convención Constitucional es establecer una definición que pone al sistema de salud chileno dentro de los estándares internacionales de la seguridad social en salud, han surgido diversos tipos de críticas, varias de ellas desde posturas que defienden el status quo.

Un elemento importante de tener presente, al analizar las críticas a la decisión de la Convención, es que el sistema de seguro de salud chileno, desde la creación de las Isapre en 1981, constituye una situación anómala en el contexto internacional. Las Isapre no son seguros privados, sino que instituciones privadas que administran un seguro que es social, lo que se traduce en que ellas tienen la potestad legal de recaudar directamente el 7 por ciento de cotización de salud. La naturaleza del problema reside en que, desde su creación, las Isapre han discriminado por ingreso y riesgos de salud de las personas, lo que es propio de un seguro privado, pero que no lo es de la seguridad social. Lo que distingue a la seguridad social es, justamente, que el riesgo de salud de las personas no esté vinculado con la capacidad de ellas para contribuir al financiamiento del sistema. Esto implica, como plantea la Organización Mundial de la Salud, que todos contribuyamos al financiamiento del sistema de salud de acuerdo a nuestras capacidades y que hagamos uso de este de acuerdo a nuestras necesidades.

En la última década, se hicieron varios esfuerzos impulsados por gobiernos de distinto signo político buscando modificar el sistema Isapre y llevarlo hacia el terreno de la seguridad social, los que no prosperaron debido a la resistencia de las propias Isapre a los cambios. La decisión de la Convención Constitucional, finalmente, resuelve el problema mediante la mancomunión de los fondos que provendrán del presupuesto de la nación y de las cotizaciones específicas para salud, lo que significa que las Isapre saldrán de la seguridad social, ya no podrán captar la cotización obligatoria para salud, quedando para ellas la opción de transformarse en seguros complementarios. Esto implica, por una parte, terminar con la segregación social en el financiamiento de la salud y, por otra, fortalecer la solidaridad como principio básico del sistema de salud.

“Los prestadores privados que quieran integrarse al sistema de seguridad social en salud lo harán aceptando el marco regulatorio del sistema, lo que obviamente implica el establecimiento de precios y mecanismos de pago desde la entidad nacional administradora de los fondos para salud hacia los prestadores”, afirma el doctor Óscar Artaaga

Otro elemento importante de tener presente, al analizar las críticas, es que las modalidades de financiamiento y aseguramiento de los sistemas de salud no son sino un mecanismo a través del cual las personas acceden a lo que realmente les importa, es decir, atención por parte de los prestadores de salud. Las críticas en esta dimensión van desde aquellas que aseguran que no podrán seguir existiendo prestadores privados, hasta otras que afirman que los prestadores privados pasarán a ser empleados del Estado y sujetos de cuoteo. Esto, simplemente, no es efectivo. Más aún, la creación de un Sistema Nacional de Salud “de carácter universal, público e integrado”, no es otra cosa que la ratificación de lo que el enfrentamiento de la pandemia demostró, es decir, que un sistema de salud integrado, público y privado, bajo la conducción de la autoridad sanitaria, es factible.

Los prestadores privados que quieran integrarse al sistema de seguridad social en salud lo harán aceptando el marco regulatorio del sistema, lo que obviamente implica el establecimiento de precios y mecanismos de pago desde la entidad nacional administradora de los fondos para salud hacia los prestadores. Esto es algo que ya ocurre con el sistema actual en la relación entre FONASA y los prestadores privados. Por ejemplo, el llamado Bono PAD (Pago Asociado a Diagnóstico) es una modalidad que permite que los beneficiarios de FONASA puedan acceder a distintos paquetes de prestaciones y atenciones en salud (intervenciones quirúrgicas o procedimientos) pagando un precio fijo y que es previamente conocido (por ejemplo, Parto). Estos bonos PAD se pueden usar en establecimientos privados que entregan prestaciones de salud y que han suscrito convenios con FONASA, lo que incluye el acuerdo de precios.

Uno de los incisos relacionados con los prestadores privados que fue devuelto a la Comisión, porque no fue aprobado por el Pleno de la Convención, señala que los prestadores privados integrados al Sistema Nacional de Salud no podrán perseguir fines de lucro. Al respecto, es importante notar que el hecho de que los prestadores tengan o no fines de lucro no es el punto más relevante. Lo importante es que el Estado, a través de la entidad administradora del fondo mancomunado de financiamiento proveniente del presupuesto de la nación y de las cotizaciones de salud, sea quien establezca los precios que pagará por las prestaciones y que podrá hacer convenios tanto con prestadores púbicos como privados. Como ocurre en distintos países, dado que las relaciones entre la entidad financiadora y las entidades prestadoras son de largo plazo en el contexto del sistema de seguridad social en salud, las negociaciones sobre las que se construyen los convenios descansan en el mutuo interés y dependencia entre las partes por mantener el sistema.

En el balance, la decisión de la Convención Constitucional respecto del derecho a la salud nos abre la oportunidad para avanzar en la construcción de un sistema de salud que contribuye a la cohesión social, terminando con un acceso determinado por el nivel socioeconómico de las personas. Por supuesto que, como corresponde, las definiciones constitucionales requerirán ser operacionalizadas a través de leyes que aborden los diversos aspectos específicos involucrados. Esto generará discusiones sobre las legítimas alternativas que se vayan planteando. Sin embargo, atribuir a la propuesta de la que se discrepa características que no son ciertas o entregar argumentos inexactos que confunden no contribuye a una sana discusión sobre la construcción del sistema de salud que necesitamos para avanzar en el camino hacia el desarrollo.

Dr. Óscar Arteaga H.
Director Escuela de Salud Pública
Universidad de Chile

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