¿Cómo se implementará el nuevo Sistema Nacional de Salud consagrado en la nueva Constitución?

1 artículo y 11 incisos conforman el nuevo cuerpo normativo constitucional que establece el derecho a la salud. El articulado establece un cambio de paradigma, definiendo un modelo de salud universal para todos los chilenos y chilenas. Junto a la Escuela de Salud Pública y la Facultad de Odontología de la Universidad de Chile, analizamos los alcances de este renovado sistema expuesto en el texto constitucional que se someterá a plebiscito el próximo 4 de septiembre.

El acceso a una salud de calidad, pública y de bajo costo es una de las demandas sociales más reiteradas en el debate público nacional. Listas de esperas, rifas o completadas para financiar costosas operaciones son algunos de los síntomas que se han buscado solucionar gobierno tras gobierno. En este contexto, abrir el acceso a una salud de calidad sin que los factores económicos decidan el futuro de un tratamiento fue uno de los ejes centrales por los que transitó la discusión constitucional sobre este tema. El resultado: 1 artículo, desglosado en 11 incisos, que da cuenta de un cambio de paradigma en torno a cómo se concebiría este derecho en caso de que se imponga la opción por el Apruebo el próximo 4 de septiembre.

“Toda persona tiene derecho a la salud y al bienestar integral, incluyendo sus dimensiones física y mental. El Estado deberá proveer las condiciones necesarias para alcanzar el más alto nivel posible de la salud, considerando en todas sus decisiones el impacto de las determinantes sociales y ambientales sobre la salud de la población”. Con esta directriz, parte la norma sobre salud, estableciendo a esta como un derecho fundamental (cuestión que también lo es en la actual Constitución), pero focalizando la responsabilidad y un rol fuerte del Estado en la provisión para brindar las mejores condiciones de atención y acceso a la salud, aunque sin mencionar, directamente, la calidad del servicio.

A nivel general, el cuerpo normativo ofrece varios e innovadores cambios respecto a la Constitución vigente, que en su artículo 19° se enfoca en el principio de libertad de elección, dejando en un mismo nivel lo público y lo privado: “El Estado protege el libre e igualitario acceso a las acciones de promoción, protección y recuperación de la salud y de la rehabilitación del individuo. Le corresponderá, asimismo, a la coordinación y el control de las acciones relacionadas con la salud. Es deber preferente del Estado garantizar las acciones de salud, sea que se presenten a través de instituciones públicas o privadas, en las formas en que determine la ley, la que podrá establecer cotizaciones obligatorias. Cada persona tendrá el derecho de elegir el sistema de salud que desee acogerse, sea este público y estatal”, plantea la norma actual.  

Con la propuesta de nueva Constitución, se crea un Sistema Universal de Salud que fortalece el rol público del servicio; sin que ello signifique, eso sí, el fin de las prestaciones privadas por medio de las clínicas. Sobre este nuevo enfoque, la académica de la Facultad de Odontología de la Universidad de Chile y doctora en Antropología, Valentina Fajreldin Chuaqui, explica que la principal diferencia entre la Constitución del ’80 y la propuesta constituyente de hoy es la concepción de la salud como un derecho social, y no como un tipo de actividad lucrativa:

“La principal diferencia es que el nuevo concepto incluye un enfoque de derechos: la salud es un derecho de todos/as, y no un negocio. Otro elemento diferencial es que tal derecho se entiende en el conjunto de la seguridad social, lo que refiere a la idea de que es para todos (universal) y no para privilegiados, por lo que no se justifican diferencias en la forma de acceder a salud. Otro elemento fundamental de novedad lo constituye el hecho de que la salud queda tácitamente definida como más que prestaciones sanitarias: se incluye el impacto de las políticas públicas en la mejora de la salud colectiva e individual. Por tanto, el Estado se hace garante no solo de curar a través de acceso a instituciones sanitarias, sino de mejorar la sociedad que tenemos, ampliamente, para que sean las condiciones de vida las que permitan salud (énfasis no solo en la enfermedad, sino en la salud). Por lo mismo, se centra en la atención primaria, la que deberá reenfocarse respecto de cómo se la entiende hoy: salir del box de atención hacia y desde las comunidades”, comenta.

El Sistema Único de Salud

Son variadas las dudas que emergen dentro de la ciudadanía en torno a cómo funcionará el nuevo Sistema Único de Salud. ¿Se acabarán las clínicas? ¿La gente ya no tendrá que cotizar? ¿Se acabarán las isapres? La propuesta de norma que establece este nuevo modelo dice lo siguiente:

• “El Sistema Nacional de Salud será de carácter universal, público e integrado. Se regirá por los principios de equidad, solidaridad, interculturalidad, pertinencia territorial, desconcentración, eficacia, calidad, oportunidad, enfoque de género, progresividad y no discriminación”.
• “El Sistema Nacional de Salud incorporará acciones de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento, habilitación, rehabilitación e inclusión. La atención primaria constituirá la base de este sistema y se promoverá la participación de las comunidades en las políticas de salud y las condiciones para su ejercicio efectivo”.
• “El Sistema Nacional de Salud podrá estar integrado por prestadores públicos y privados. La ley determinará los requisitos y procedimientos para que prestadores privados puedan integrarse al Sistema Nacional de Salud”.

11 son los principios por los cuales se debe regir este sistema de salud, según la norma del borrador, disposiciones que permiten tener más claridad sobre el alcance del artículo. Para el profesor Asociado y académico del Programa de Políticas, Sistemas y Gestión en Salud de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Chile, Marcos Vergara Iturriaga, estos principios nos colocan dentro de los estándares modernos a nivel internacional, aunque estima que faltó el concepto de eficiencia.

“Son una ampliación de los principios tradicionalmente incluidos en los sistemas de seguridad social, que recogen una visión de la sociedad actualizada. La eficiencia se echa de menos, dado el desafío de productividad que tiene el país y considerando las implicancias que ello puede tener en la prestación de servicios a la ciudadanía y, en consecuencia, en la probabilidad de materializar en la práctica los derechos, por ejemplo, en la reducción de listas de espera”, comenta.

Por su parte, Valentina Fajreldin cree que estos principios refuerzan el enfoque de derechos. “Como cabe a una Constitución entendida como marco de convivencia ético para la nación, se establece en base a principios y enfoques. El enfoque es de derechos y los principios que lo orientan son de carácter público, ya que la sociedad en su conjunto se está pensando como tal», indica.

¿En qué posición quedan los prestadores privados o para poder integrarse a este sistema? y ¿cuáles serían los criterios en requisitos y procedimientos que podría plantear la ley para que puedan seguir presentando servicio? Estas son otras interrogantes que surgen en relación a cómo se estructurará el nuevo modelo, y cómo convivirá lo público de lo privado. Lo cierto es que el detalle de este tema se esclarecerá en los próximos dos años con las distintas leyes que deberá aprobar el Congreso para definir la puesta en marcha del sistema. Dicho período de tiempo quedó aprobado dentro de las normas transitorias que acompañan al artículo permanente, y que ya fueron aprobadas por el Pleno.

En esa línea, Fajreldin explica que la posición en la que queda los privados no se ve del todo resuelta en las normas constitucionales, lo que deberá determinarse por ley. “En el borrador constitucional la relación con prestadores privados no queda resuelta. A juicio del grupo Ejes Comunes, esto debió haberse planteado a nivel constitucional, pero ello no fue posible. Será la ley y un arduo trabajo posterior el que instale la forma de esta vinculación. Formas existen muchas en distintas partes del mundo. Lo que sí debe ser establecido (esperamos) en los procesos legislativos, es que, en esta sana articulación, el Estado no termine transfiriendo recursos propios a instituciones médicas que lucran. En tal sentido, los pagos por prestaciones otorgadas en instituciones públicas y privadas deben ser los mismos, no con criterios diferenciales. De todos modos, y a diferencia de la propaganda descalificadora que se hace de esta idea, la nueva Constitución sí permitirá a los individuos acceder a prestadores privados que quieran adherir a los principios del sistema público. La medicina privada tiene una larga trayectoria en el país y es parte de nuestro acervo”, observa.

En tanto, Vergara complementa que “los privados se incorporarían al sistema único, según lo que la ley establezca y, en ese plano, una de las cosas que se deberían actualizar son las modalidades de compra de servicios como los MLE, PADs, entre otros”, dice.

Cabe recordar, por otra parte, que dentro de la discusión constitucional se propuso una norma en torno a que los servicios de clínicas privadas deberían ser sin fines de lucro, lo que fue rechazado por el Pleno.  

Fin de las Isapres

“El Sistema Nacional de Salud será financiado a través de las rentas generales de la nación. Adicionalmente, la ley podrá establecer el cobro obligatorio de cotizaciones a empleadoras, empleadores, trabajadoras y trabajadores con el solo objeto de aportar solidariamente al financiamiento de este sistema. La ley determinará el órgano público encargado de la administración del conjunto de los fondos de este sistema”, establece la norma sobre el financiamiento para el fondo solidario de salud, lo que en la práctica, y aunque no se haya redactado explícitamente, significa el fin de las Isapres, al menos tal como las conocemos hoy,

Ante este escenario surgen algunas interrogantes: ¿En qué cambiaría el cobro de las cotizaciones que bajo el nuevo régimen serían para este nuevo Sistema Nacional de Salud?; ¿Si una persona quiere complementar con un seguro (que reemplazarían a las isapres) tendría que cotizar más?

“Las cotizaciones obligatorias (en la actualidad un 7 por ciento de las remuneraciones) se enterarán en un fondo solidario cuyo propósito sería co-financiar al sistema único. Los seguros complementarios estarían disponibles en el mercado para ser comprados por quien lo considere necesario, para lo cual han de realizar un gasto de bolsillo”, explica el académico Marcos Vergara.

Por su parte, la académica de la Facultad de Odontología refuerza la idea de que con este nuevo modelo —sin Isapres— todos los fondos van a un solo pozo bajo el principio de la solidaridad, y que las personas podrán determinar si quieren aumentarlo, con plata privada, mediante seguros complementarios.

“La propuesta de norma en la nueva Constitución implica un elemento fundamental: que los fondos que se reúnen para salud se mancomunarán (ese es el término técnico en economía de la salud), considerando tanto los de aquellos que hoy cotizan en Fonasa como los que cotizan en Isapres. Un solo fondo con todas las cotizaciones; ello por el principio de «solidaridad», que es también un concepto técnico, a pesar de que tiene una connotación y ribetes también morales: la misma bolsa reúne distintas cantidades (de acuerdo con los porcentajes diferenciales de los/las chilenos/as que ganan diferente), pero las junta para que todos podamos cubrir nuestras necesidades de manera igualitaria (es la misma lógica que tiene la cotización actual de quienes lo hacemos en Fonasa).

En cuanto a la forma en que estas normas podrán beneficiar directamente la vida de las personas en el acceso a una mejor salud, Valentina Fajreldin sostiene que habría una mayor y mejor oferta de prestaciones en salud. “En cuanto al acceso a la salud, las personas en Chile nos veremos favorecidas con una mayor oferta de prestaciones, un acceso más rápido cuando se le necesite (¨oportuno¨ según el lenguaje en salud), mejores y más hospitales y centros de atención primaria, mejor distribución de estos en el territorio, mayor contratación y retención de personal sanitario, entre otros beneficios”.

Para el académico de la Escuela de Salud Pública, en tanto, este nuevo modelo propuesto en el texto constitucional apunta a conformar un modelo más justo y equitativo que garantizará “la tranquilidad social de que todos pertenecen a un colectivo equitativo y más justo que la solución actual. En cuanto al acceso, diversidad y calidad de servicios, todo ello es un pendiente cuyo mecanismo y factibilidad de estar concretamente garantizado no está definido”, finaliza.

Por Víctor Hugo Moreno